IXª Tertulia: La evaluación de intervenciones sanitarias en España



                                                               LO QUE NO SE MIDE NO SE PUEDE CONTROLAR
                                                      Y LO QUE NO SE CONTROLA NO SE PUEDE MEJORAR

LA EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES SANITARIAS EN ESPAÑA
SITUACIÓN ACTUAL Y PERSPECTIVAS

 La evaluación de intervenciones sanitarias (EIS) se ha convertido en una herramienta de gran utilidad en varios países de nuestro entorno en la toma de decisiones sobre la incorporación de innovaciones sanitarias y sobre el buen uso de los recursos.
La EIS busca conciliar un doble objetivo: conjugar el acceso de los ciudadanos a aquellos avances terapéuticos que ayuden a mejorar su salud, respetando la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos. Estas herramientas pueden ser empleadas para evaluar el impacto de un programa o política concreta (evaluación del cambio en el sistema de copago farmacéutico por ejemplo), en los procesos de financiación pública y negociación del precio de medicamentos y otras tecnologías sanitarias, en las estrategias de prestaciones a mantener, reforzar o desechar en la cartera de servicios sanitaria (desinversión-reinversión), en la comparación de los resultados de distintos modelos de gestión en centros sanitarios públicos o en las experiencias de integración de servicios sanitarios y sociales, sin agotar la lista.
En la tertulia conversamos de ello con Juan Oliva, profesor de la Universidad de Castilla La Mancha, enfocando la cuestión desde la perspectiva de la evaluación económica, analizando el coste de oportunidad para nuestro sistema sanitario de no evaluar sus resultados e interpretando el uso normalizado de estas herramientas en clave de buen gobierno de los servicios públicos.

DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL Y MARCO LEGAL
 Aunque España se ha caracterizado por una clara falta de cultura evaluadora y de búsqueda de criterios de eficiencia en el ámbito del gasto público, parece que la normativa española sí ha ido en consonancia con la búsqueda de esta evaluación de políticas de gasto, haciéndose referencia desde en la Constitución (art.31.2) hasta en diversas leyes presupuestarias y de ámbito sanitario. Por todo ello, parece que la normativa española no ha sido la responsable de que las Evaluaciones de
Intervenciones Sanitarias (EIS) no hayan tenido el mismo impulso que en otros países de nuestro entorno y su falta de desarrollo a nivel práctico se puede atribuir , una vez más, a una falta de voluntad política o de dejadez institucional (y ya van varias Tertulias en las que esta conclusión aparece…) La diferentes Agencias de Evaluación tanto estatales (AETS ISCIII) como autonómicas, no han tenido ni los recursos ni el impulso ni el reconocimiento necesarios para hacer de esta herramienta un verdadero motor de eficiencia.
La llegada de la crisis ha despertado esta necesidad de evaluar verdaderamente si dentro de este gasto sanitario existen tecnologías, medicamentos, políticas sanitarias o servicios que verdaderamente valen lo que cuestan. Pero esta evaluación de la eficiencia no debería circunscribirse al contexto actual de crisis sino que debiera establecerse como pilar básico del buen uso de los recursos públicos.
Y el futuro que se nos presenta no es que se diga prometedor ya que, todavía no hemos recorrido todo el camino de recortes que las políticas de austeridad nos tienen reservado, encontrándonos que el gasto sanitario público, que según las últimas cifras representa el 6,2% del PIB, se encuentra a medio camino de un prometido ajuste que le situaría en un 5,2% del PIB llegados al año 2017. El intento de hacer lo mismo con menos recursos sólo puede llevarnos a un empeoramiento del sistema, sobre todo cuando los ajustes o recortes han centrado todo su énfasis en los aspectos presupuestarios, regulados a golpe de Real Decreto Ley y asfixia de recursos financieros a las CCAA, en vez de plantear escenarios a medio y largo plazo donde primara la búsqueda de la eficiencia y la negociación de una hoja de ruta con los agentes sanitarios y sociales. La preocupación por las desigualdades (problemas de equidad, siendo más precisos) en resultados en salud y en acceso a servicios sanitarios está clamorosamente ausente en los discursos oficiales.
 En los países de nuestro entorno (Holanda, Portugal, Suecia, Reino Unido…), este análisis previo y planificación de la eficiencia en torno a unos recursos limitados ha sido utilizado como herramienta para crear unas normas claras y conocidas en las que el análisis de la calidad y el concepto de valor en salud prevalece sobre los criterios meramente economicistas, estableciendo estrategias de financiación con políticas de inversión-desinversión eficientes.
 En esta línea, existen varias experiencias a nivel internacional, que promulgan listas de aquellas cosas de demostrada ineficacia como la lista Croydon o la campaña DO NOT DO en Reino Unido, la lista del tecnologías inefectivas o dañinas del Institute of Medicine EEUU o la lista Delisted en Canadá. Todo esto bajo la filosofía de  dejar de financiar, en todo o en parte, dispositivos, medicamentos o procedimientos con nulo o bajo valor clínico al tiempo que se promueven los de más alto valor clínico liberando recursos para dedicarlos a estos últimos.

Y MIENTRAS TANTO EN ESPAÑA…
 Se mantiene la cultura de la falta de evaluación que no es más que otro síntoma de  mal funcionamiento y de falta de rigor, encontrándonos por ejemplo en un sistema sanitario que, pese a que en  los últimos años han proliferado como un parque temático los modelos de gestión, no existe ni la intención de evaluar a posteriori los resultados que analicen el impacto en salud de esas políticas. Todo esto acompañado de la clásica opacidad como característica dominante a la que nos tienen acostumbrados.
 En el extenso debate surgido sobre la gestión privada versus la gestión pública ,España se vuelve a caracterizar por la falta de evaluación de sus resultados si bien es verdad que numerosos estudios internacionales, inclinan la balanza hacia la gestión pública como garante de eficiencia, calidad y equidad en la asistencia. Y eso que en  el caso de nuestro país, el concepto “gestión pública” aparece fuertemente sesgado en algunos casos como en el bastión privatizador de la Comunidad de Madrid, donde debería denominarse más bien “gestión política” muy al margen de lo que una gestión pública debería ser. En este sentido, un reciente informe de la extinta Comisión Nacional de la Competencia (2013), ahora Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia, alerta de las irregularidades existente en un paso previo: en los proceso de licitación y adjudicación de las concesiones.
 Dentro de las barreras que nos encontramos en nuestro país para la implantación de Agencias de Evaluación y la aplicación efectiva de sus recomendaciones, quizás la más importante sea la falta de voluntad política y el hecho de que en el caso de las inversiones y desinversiones tanto de tecnologías como de medicamentos la partida se juega en el tablero político y no en el científico. Prueba de ello la hemos tenido recientemente con el caso de los tratamientos de la Hepatitis C. Otro caso paradigmático fue la liquidación de la Agencia Laín Entralgo (dentro de la cual estaba inserta la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias de la Comunidad de Madrid), justo en las fechas donde su trabajo debería haber sido de mayor utilidad para los responsables sanitarios de la región. Ni que decir tiene que dicha agencia jamás recibió el mandato de evaluar los modelos de gestión sanitaria que se estaban desarrollando en la Comunidad de Madrid.

 En definitiva, EVALUAR supone abrir las ventanas del sistema para poder ver realmente cómo hacemos las cosas y dejar que la información fluya entre profesionales, responsables políticos y, especialmente, entre los propietarios del sistema: la ciudadanía.
 No evaluar supone mantener la opacidad de las decisiones políticas que excusan tanto al político como al gestor de rendir cuentas.
 Y no evaluar supone mantener los puntos de ruptura de nuestro sistema y no poder diagnosticar los problemas reales que ponen en riesgo la sostenibilidad del mismo.


-       Oliva J. La evaluación económica de intervenciones sanitarias en España. Situación actual y perspectivas. Gest y Eval Cost Sanit. 2013;14(1):15-24.
-       Sánchez Martínez FI, Abellán Perpiñán JM, Oliva Moreno J. La privatización de la gestión sanitaria: efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28(S1):75-80.

La SALUD MENTAL como Estructura Sanitaria



TERTULIA de SALUD MENTAL

 Para entender bien el organigrama de la Salud Mental, iniciamos la tertulia con una puesta al día y un resumen sobre el pasado y presente de los servicios de  Salud Mental en la CAM de la mano de nuestros invitados y tertulianos Sergio García Reyes, psiquiatra y ex jefe de servicio del CSM de Vallecas e Iván de la Mata presidente de la Asociación Madrileña de Salud Mental.

REFORMA PSIQUIÁTRICA.
 A mediados del siglo pasado, se empieza a poner en cuestionamiento el tipo de atención prestada a los pacientes psiquiátricos basada principalmente en instituciones como los manicomios y en el alejamiento de los enfermos psiquiátricos de su entorno social. Profesionales y sociedades, se van impregnando de una corriente, conocida como Salud Mental Comunitaria  que pone de relieve que la atención de los enfermos mentales debe realizarse lo menos alejados de su entorno posible.
 En España, estos conflictos psiquiátricos llegan en plena dictadura por lo que esa corriente no llega hasta los años 80, cuando se crea una Comisión Ministerial que realiza un Documento que fue la base para la reforma  en el que destaca:

-Integración de los cuidados de estos pacientes en el sistema sanitario
-Territorialización de los servicios.
-Coordinación de las actuaciones con los Servicios Sociales.y atención primaria
-Creación de servicios comunitarios, rehabilitadores alternativos a la hospitalización psiquiátrica y desarrollo de unidades de hospitalización en hospitales generales.

 El modelo se hace a partir del modelo de Atención Primaria y la filosofía y la metodología se sitúa en el entorno de ésta.
 Esta concepción se plasma en la Ley General de Sanidad, en el artículo 20 referido a la Salud Mental ya menciona que las actuaciones en este área deben de ser comunitarias.  El desarrollo de este modelo ha sido muy desigual en las diferentes CCAA.

CONFIGURACIÓN DE LOS CENTROS DE SALUD MENTAL (CSM)

En Madrid a lo largo de los años se conforman los actuales Centros de Salud Mental (CSM) territorializados en Distritos, haciéndolos coincidir con los diferentes distritos municipales (un total de 39). Se va creando una estructura cuyo eje de referencia es el CSM, con equipos multidisciplinares y un enfoque bio-psico-social con:

-Una amplia cartera de servicios con una gran oferta asistencial (psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, programas de rehabilitación…)
-Un modelo de continuidad asistencial
-Amplia coordinación y apoyo con Atención Primaria porque se les considera corresponsables de estos pacientes ya que, según el estudio clásico de Golberg y Huxlley, el 80% de la prevalencia de enfermedades mentales que existen en una comunidad, consulta directamente a su medico de A.P..De esos, el 43,7% es detectado como caso psiquiátrico y solo un 12% es enviado al psiquiatra
-Coordinación y apoyo con los Servicios Sociales.
Toda esta estructura podía resumirse como un universo en el que el Sol lo configuraban los CSM alrededor del cual giraban el resto de servicios  necesarios.



 
La peculiaridad de Madrid es que el conjunto de dispositivos de rehabilitadores y de alternativa al Hospital psiquiátrico se desarrolla desde la Consejería de Bienestar Social, que posteriormente dejaría de existir como tal no sabemos si por pura incompetencia o por falta de entendimiento del significado semántico de bienestar social”.
 Al desarrollarse de forma insuficiente bien este modelo, el resultado fue que en los casos de los enfermos psiquiátricos el peso de la carga de la enfermedad recayó sobre las familias, siendo las asociaciones de pacientes y de familias las que rellenaron este hueco que la administración nunca quiso ocupar.
 De este plan surgieron también interacciones complejas y escasamente coordinadas con los diferentes programas surgidos  como los de asistencia domiciliaria, unidades de alcoholismo, unidades de adolescentes, etc

 Las principales debilidades de este plan surgen cuando, siendo este modelo un modelo con núcleo y metodología de atención primaria, se decide dar la cooordinación del mismo a los Jefes de Servicio de los hospitales, perdiendo los CSM el sentido nuclear y pasando a ser el hospital el centro de este eje “solar”. Así, los CSM nunca llegaron a tener un status y  el Departamento de Salud Mental (luego Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental) que deberían haber coordinado el sistema, quedaron con poca o nula capacidad ejecutiva.

PLANES DE SALUD MENTAL
 Ante la falta de planes integrales de Salud Mental, surgen varios planes que, lejos de consolidar este universo integrador y coordinado, terminan por desestructurar el mapa organizativo de la Salud Mental en la CAM.
-PLAN 2003-2008: Donde se establecen los CSM como secciones de los servicios de los hospitales, pasando a ser de nuevo el hospital el centro solar.
-PLAN 2010-2014: Donde se hace depender todo el sistema de las gerencias de los hospitales y se pone especial énfasis en la libre elección del médico y la tan perversa Área Única, que termina con los principios de territorialización, coordinación e integración asistencial.

  LA LÓGICA SANITARIA VS LA LÓGICA DE MERCADO
 Esta compleja red organizativa requiere de una estructura firme que le dé coherencia y que actúe de director de orquesta para sacar un mayor rendimiento al sistema en términos de salud, en este caso de salud mental.
 Cuando la sanidad entra en una lógica de mercado en la que impera la lógica de la competencia en función de una supuesta demanda, fácilmente manipulable, se abren las puertas a la perversion del sistema. Esto, trasladado al terreno de la Salud Mental se ha traducido entre otras cosas en la creación de unos Indicadores, muy alejados del concepto de planificación y evaluación del sistema, en los que se mide una actividad grosera que beneficia aquellas actividades más rentables dejando a los pacientes más complejos con mayores necesidades como son los pacientes psiquiátricos crónicos, fuera de estos índices de evaluación.

LEY DE CUIDADOS INVERSOS
 Así, estos indicadores vienen a rubricar unas políticas en las que se pierde el sentido mismo del sistema amparando una realidad que se viene denunciando, en las que los pacientes más necesitados son los que actualmente están menos cuidados, alejándolos del foco y desdibujando este entramado integrador y bio-socio-sanitario. Esta perversión de los indicadores  a través de los cuales se evalúan los procesos acaban produciendo lo que ya en el año 1972 enunció Julian Tudir Hart como Ley de cuidados inversos , donde a mayor necesidad se reciben menos cuidados.

LÓGICA COMUNITARIA VS LÓGICA HOSPITALOCENTRISTA
 Lejos de integrarse, los Centros de Salud Mental son más bien absorbidos por los servicios hospitalarios llegando a formar parte de la Dirección General de Atención Hospitalizada y pasando a depender de la lógica hospitalocentrista  donde el funcionamiento poco tiene que ver con la gica de la salud comunitaria.
 Así, hoy en dia nos encontramos con una absurda falta de cohesión entre, por ejemplo, la red de rehabilitación social y la red sanitaria, una disgregación del modelo de territorialización, unas herramientas obsoletas que no funcionan, unos indicadores que maquillan la realidad de los pacientes  más necesitados y una vuelta al pasado en cuanto al concepto de integración social de los pacientes psiquiátricos.
 Tampoco se ha logrado establecer un lenguaje común entre Salud Mental y Atención Primaria más allá del establecimiento de criterios de derivación más como una guía de “división de tareas” que como una verdadera continuidad asistencial.

FALTA DE PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN
La falta de planificación y de organización han sido, tanto en Salud Mental como en el resto del Sistema Sanitario, la tónica dominante que ha llevado a la total ausencia de criterios para la distribución de los recursos, porque la planificación es siempre previa a la asignación de recursos. Esta falta de planificación no es sólo fruto de la incompetencia de nuestros gestores sino que es la coartada perfecta para excusar al politico de rendir cuentas.

 En un sistema carente de planificación, de organización y desestructurado es más fácil que los intereses particulares predominen y pasen desapercibidos que en un sistema organizado, regulado y transparente.
La planificación de un Sistema Sanitario es contraria a las leyes del mercado, que prefieren una caldo de cultivo más improvisado y menos cohesionado, razón de más para pensar  (los mal pensados) que esta falta de planificación tiene un trasfondo de intereses económicos alejados de los intereses sociales.

 Una vez más, las iniciativas particulares de determinados servicios y de determinados profesionales, logran esquivar en cierto modo con su empeño personal las barreras organizativas y estructurales del sistema, pero no podemos depender de estas particularidades sin exigir como profesionales que nuestro Sistema Sanitario presente una exquisita organización y de una concienzuda planificación a la altura de las exigencias del propio sistema.

 La organización de los profesionales y su capacidad para influir en la política sanitaria se hace hoy más necesaria que nunca porque estamos obligados a organizarnos de otra manera o de otra manera, alguien vendrá a organizarnos.

 Os dejamos el enlace de "La declaración de Atocha", el movimiento en defensa de la atención pública de la salud mental:
http://declaraciondeatocha.wordpress.com/
Y otro enlace al Informe de la AMSM sobre la Atención de Salud Mental en Madrid
http://amsm.es/2014/09/18/informe-de-la-amsm-sobre-la-atencion-de-salud-mental-en-madrid-septiembre-2014/

Os esperamos

CRONICIDAD E INTEGRACIÓN ASISTENCIAL EN LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO



                  TRANSCRIPCIÓN DE LA VIIª TERTULIA SANITARIA  CON RAFAEL BENGOA                                   
  •   “TENEMOS ENORMES RETOS MULTIDIMENSIONALES EN EL SECTOR SANITARIO"
  •   “EL TEMA DE LOS CRÓNICOS ABRE EL DEBATE DE LA SOSTENIBILIDAD”

RAFAEL BENGOA. INTRODUCCIÓN
 Desde hace unos años, están apareciendo  soluciones para el sector público que fortalecen  y hacen sostenible el sector público y que si no se están aplicando es, en muchos casos , porque los que  ocupan los cargos politicos no saben que estas soluciones se pueden aplicar.
 El tema de los crónicos abre el debate de la sostenibilidad, porque no hay nada que nos de más pistas de cómo hacer sostenible el sistema de salud, que una buena gestión de los crónicos y de sobre qué modelo de gestión diferente necesitamos para avanzar, en un momento de  contracción económica, en el que tienes que hacer más con menos .
Otro aspecto importante de los crónicos nos plantea la necesidad de cómo éstos, que son los que realmente necesitan del sistema contínuamente, puedan tener voz  dentro del mismo. En este sentido, en el lado de las soluciones están apareciendo iniciativas como el “Health watch” en Inglaterra, que surge como un intento de dar voz  a los pacientes y ciudadanos dentro de un sistema muy paternalista y poco democrático. Estas iniciativas tienen sus defensores y sus detractores porque nadie en el mundo ha logrado dar con el mecanismo ideal de participación de la gente en el sistema sanitario, pero se están buscando vías en las que se vigile lo que los politicos hacen.
 Tenemos tantos retos grandes en el sector, demográficos, epidemiológicos, de fragmentación asistencial, de expectativas ciudadanas,etc… que, unidos a la complejidad que ha ido adquiriendo la medicina, hacen de la gestión de la sanidad algo muy difícil. Pensar que estos enormes retos multidimensionales, se solucionan con un poquito de copago o jugando un poquito con el mercado es muy ingenuo  y no está siendo la solución a nada y sin embargo es lo que habéis vivido. Esto es así porque se ha hecho por otras razones, porque si realmente estás intentando colocar al sector de la salud en una situación en que pueda encajar esos retos, es evidente que no se solucionan con una varita mágica y lo que os han intentado vender es esa varita mágica.
Por el lado de las soluciones y sin esa varita mágica, desde el ámbito politico internacional hay muchos gobiernos tanto de derechas como de izquierdas que apuestan por  poner más dinero para regenerar el sector público. En otros países como España, a falta de poner más dinero, las soluciones tendrían que venir desde el punto de vista técnico, dando soluciones que hagan más sostenible al sistema.
Una de las herramientas para estas soluciones técnicas saldría de las estratificación de los pacientes, ya no solo desde el punto de vista del clínico sino desde el punto de vista del sistema. Es el propio sistema el que sabe quién es el grupo al que tiene que atender.
Tenemos tres grandes cajones donde poder aplicar estas soluciones, la activación de los pacientes, con ayuda del sistema, la integración de cuidados y la introducción de tecnologías. En cada uno de esos tres bloques hay miles de programas que se pueden hacer. Si aplicas una política alineada en estos tres bloques estás haciendo una mejor gestión del sector público. Si solo haces trocitos (un poco de paciente activo, un poco de integración, etc…) no se obtienen resultados y esto no basta. Hace falta que esto sea política sanitaria de forma estructural y organizada. Las soluciones son multidimensionales.



                        ·      “TIENE QUE HABER VOLUNTAD POLÍTICA” 
                        ·      “EL FUTURO ESTÁ EN LA COMPRA DE VALOR NO DE ACTIVIDAD”
      
M. García (Anestesista): Para que esas condiciones se den, tiene que haber voluntad política, cosa que, por ejemplo en la Comunidad de Madrid, no tenemos. Estamos a años luz de tener una estructura eficiente que funcione que no se base en la improvisación y en la falta de rumbo. Creo que los únicos que estamos implicados en que esto funcione somos los profesionales y en Madrid, lo único que podemos hacer es intentar empujar de abajo arriba porque la solución, ahora mismo, no va a venir desde arriba.

R. Bengoa: Creo que, efectivamente, hay que elevar esto al ámbito politico, como se está haciendo en otros países.. En el país Vasco, no todos los profesionales han sido conscientes de la puesta en marcha de estos programas ni ha habido un movimiento en esa dirección, pero sí que es verdad que estos programas han ido poniendo  las piezas para que haya un cambio más grande asistencial y el cambio más grande vendrá cuando el pagador compre valor y no actividad. Eso deshace todos los esquemas. Lo que está cambiando es la compra de valor, no solo de actividad y para ello, el proveedor tendrá que demostrar integración Y calidad.


·      “UN BUEN PROGRAMA TÉCNICO NECESITA CONTINUIDAD Y AÑOS PARA DESARROLLARSE”

M.A. Zamarrón (Radiólogo. Sindicato UGT): En los Consejos Interterritoriales, órgano completamente opaco y que yo considero de autobombo ¿has conseguido o has sentido en esas reuniones alguna sensibilidad hacia esas experiencias? Porque estos programas requieren mucho tiempo y ¿Qué ha pasado con el programa que pusiste en marcha?

R. Bengoa: al aceptar el cargo, una cosa que hice es dejar a la mayoría de los directivos, si sabían lo que hacían. ¿Por qué?, porque yo estaba muy convencido del contenido técnico del programa y éste necesitaba de continuidad  para hacerlo bien porque un cambio así necesita de 8-10 años para que sea eficaz.
También diré, como hablas desde un sindicato, que a mí los sindicatos no me han ayudado. Creo que es importante escuchar la propuesta antes de reaccionar en su contra , porque la propuesta política es buena y si necesita de movilidad de personal, los sindicatos deberían escucharla antes de negarse a esa movilidad, por ejemplo. Con la enorme paradoja de que los sindicatos que creéis en un sector público fuerte y resistente os estábais oponiendo a un cambio que hacía al sector más fuerte y resistente. En mi opinion, tenéis que flexibilizar ese movimiento hacia microsistemas.

M.A. Sánchez Chillón (Atención Primaria): Me está sorprendiendo el talante  que demuestras y las contínuas propuestas al diálogo y que quizás sea una de las cosas que tenemos que aprender desde el punto de vista politico. Con respecto a la propuesta que nos traes, ¿cuánto tiempo tardaría en ser eficiente?

R.Bengoa.: Siguiendo el ejemplo Americano, en estos años el Obama Care tenía 2 grandes objetivos: cubrir a unos 40 millones de personas que previamente no estaban cubiertas y parar el crecimiento del gasto sanitario americano sin consecuencias en la calidad de la atención. Ya hay cubiertos unos 12 millones aunque sea con sistemas  de aseguramiento privados pero es lo que tienen. Esto, con un nuevo modelo organizativo, basado en microsistemas que integran primaria y hospitalaria, incluso algunos integrando también farmacia o asuntos sociales. Esos microsistemas han cosguido parar el gasto sanitario desbocado  americano. Para ello han eliminado el pago por acto y han introducido el concepto del valor. En España todavía hay demasiado pocos microsistemas para probar que mejoran la eficiencia pero en la calidad de cuidados que reciben los pacientes ya están demostrando grandes avances. Por ejemplo,a esos pacientes activos a los que les preguntas por su experiencia, que te cuentan sus experiencias te contestan, “yo controlo mi vida, yo controlo mi enfermedad”


·      “EL SISTEMA NECESITA UNA REESTRUCTURACIÓN EN MICROSISTEMAS”
·      “ES NECESARIO INTRODUCIR EL CONCEPTO MÁS EN CASA,
                          MÁS EN PRIMARIA Y MENOS EN HOSPITALES”
·      “BUSCAMOS LA TRIPLE META: MEJORAR LA SALUD DE LA POBLACIÓN, HACER MEJOR MEDICINA Y SER MÁS EFICIENTE”

M.A. Sánchez Chillón: clásicamente, la estructura sanitaria se dividía en 3 compartimentos, primaria, hospitalaria y servicios sociales, con presupuestos tremendamente desiguales. Los que trabajamos en primaria pensamos que habría que ir disminuyendo la inversion hospitalaria y empezar a revertir la inversion hacia primaria y servicios sociales. ¿Y si esos microsistemas fueran coordinados desde la atención primaria?

R. Bengoa: Lo importante no es cuál es el modelo de gobernanza sino que los responsables  se responsabilicen de la salud de una población y se les evalúe en el manejo del sistema. En ese sistema tu puedes ensamblar las piezas que consideres útiles, algunos con servicios sociales, otros con farmacia, etc, hasta alcanzar la llamada triple meta, que consiste en mejorar la salud de la población, hacer mejor medicina y ser más eficiente. Esas tres cosas que hoy están separadas en nuestro país, se deben ensamblar y para ello no tiene porqué haber un modelo único. La paradoja es que mientras la tendencia es hacer más en casa, más en primaria y menos en hospitales, porque hacer menos en hospitales es bueno para los hospitales porque se van a dedican a hacer lo que tienen que hacer, la mitad de  España se dedica a hacer más hospitales. Así, existe un movimiento técnico contrario a la megalomania política de construir hospitales. El dilema que hay económico ahora en España es qué hacer con esos hospitales porque no coincien con el movimiento eficientista necesario.

M.A.Sánchez Chillón: Y mucho menos tirar de las concertadas…

R.Bengoa.: Si el hospital concertado trabaja en beneficio de  un microsistema que no tiene suficiente capacidad instalada, igual necesitas concertar algo, pero siempre en función de las necesidades de la población de ese microsistema  porque lo importante es conseguir unas metas de salud.

“¿EXISTE REALMENTE UNA IDEOLOGÍA DE REDISTRIBUCIÓN EN FUNCIÓN DE UNA MEJORA DE LA SANIDAD O ESTAMOS EN UN MOMENTO REGRESIVO?”

Sergio García Reyes (Psiquiatra): Yo estoy gratamente sorprendido cuando cuentas que tanto en Europa como en EEUU se están realizando experiencias o esfuerzos para mantener los sistemas públicos de salud cuando la sensación es que hay una corriente totalmente contraria en términos generales por las políticas neoliberales  que llevan a vaciar de sentido los servicios públicos. El problema es si ese dinero necesario está sustentado en el marco de una ideología de redistribución en función de una mejora de la sanidad pública. Entonces, ¿es esto verdaderamente así o estamos realmente en un momento regresivo  en cuanto a la planificación de la sanidad como un derecho o como una aportación social?

R.Bengoa: Técnicamente, al margen del terreno politico, incluso la gente de ideologia ultraliberal, en algunos sitios se está haciendo este movimiento de más en casa, más en primaria y menos en hospitales. ¿Por qué? Porque no se sostiene. Otra cosa es que en ese movimiento se le esté dando más energía a la privada o no, pero yo creo que en general se está yendo hacia modelos más equitativos, más universales, si miramos las intenciones de américa Latina, de EEUU,etc... Y en Europa, no sabría decir, creo que nadie está poniendo en peligro la universalidad de sus sistemas sanitarios. Otra cosa es que se esté jugando con la financiación, con los proveedores privados, pero nadie está jugando con la esencia en Europa de cubrir a todo el mundo.

·      “LA TENDENCIA EN MUCHOS PAÍSES VA HACIA LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SANIDAD. EN ESPAÑA NO”

Enrique Salinas: En España sí. A partir del 2012 ya no existe esa universalidad…

R. Bengoa: Y por eso se criticó. En España el decreto de abril del 2012, lo que hizo fue volver a un sistema de seguridad social. Es una maniobra de juego politico de mayorías y que está mal.

Enrique Salinas: Por ejemplo, en Europa, la EMA, la agencia europea del medicamento, cambia de la sección de salud a la sección de “negocios”.

·      “SE NECESITAN FOROS COMO ESTE DONDE HABLAR ESTOS TEMAS”
R. Bengoa: Yo sigo siendo optimista porque las soluciones existen pero hay que aplicarlas al sector público. Antes no teníamos tanta tecnología, ni sabíamos cómo formar a los pacientes, no sabíamos estratificar, ni teníamos estas soluciones. Lo que es importante es que ahora en España hay 7 CCAA que tienen estrategias de crónicos. Unas irán en serio y otras no.
Y a tu pregunta anterior de si ésto lo discutíamos en el Consejo Interterritorial, la respuesta es no, ni con el PSOE ni con el PP. Lo que pasa en España es que no existen foros donde se hablen de estos temas y por eso es muy importante lo que vosotros hacéis en estas tertulias.

M. García: En concreto la estrategia de crónicos de Madrid se resume en 15 folios que no van acompañados de ninguna planificación ni ninguna financiación y que se quedan en papel mojado.

·      “POLÍTICAS DE AMOR VERDADERO O DE PAPEL MOJADO”
·      “ESTA ESTRATEGIA ES LA QUE DEBERÍA MOLDEAR EL SISTEMA”
R. Bengoa: Invitadles a que os expliquen cómo es esa estrategia de crónicos.
La diferencia de unas CCAA a otras es que en unas “el amor es verdadero”. Si tu haces un plan nacional  y no le pones dinero y no le pones energía, obviamente ese plan no va a ocurrir. Se queda simplemente en una estrategia en el terreno político y de hecho en la web está como una estrategia más. Lo que no se ha entendido es que esta estrategia debería estar arriba porque es la que moldea todo el sistema. Por eso, esa estrategia se ha quedado relegada a nivel nacional, porque no ha habido amor verdadero.

·      “CONCEPTO DE PACIENTE ACTIVADO”
·      “CÓMO SE MIDE EL VALOR DE UN PRODUCTO TAN COMPLEJO COMO EL SANITARIO?”
Pepe Morán: Me han gustado varias de las cosas que has dicho, entre ellas, has mencionado el concepto de paciente activado en lugar del paciente empoderado, que sería la traducción literal. Porque hay diferencia entre tener  poder y ejercerlo, por eso el concepto de activado me gusta. Otra cosa interesante es el énfasis que le has puesto en recuperar la parte domiciliaria, cosa que en los ultimos años se ha ido abandonando. Antes no se tenían los medios pero ahora tenemos tecnologías que unido al concepto de paciente activado nos permitirían hacer más asistencia domiciliaria a cambio de hospitalizaciones. En eso, los profesionales tenemos una gran responsabilidad porque el volver a los domicilios es algo que nos cuesta trabajo. Por ejemplo, con los nuevos y caros anticoagulantes, la excusa es que el paciente no tiene que ir al centro de salud.
También me gustaría que aclararas algo, y es cómo mido el valor de un producto como el sanitario que es enormemente complejo y difícil de medir porque la actividad es más mesurable. Pero ¿cómo mides los resultados en salud? Y ¿cómo se refleja eso al hacer un contrato?

R.Bengoa. Con respecto al paciente activo es que las posibilidades son infinitas y todavía estamos empezando. Los pacientes que tienen acceso on-line, empiezan a tener control de su enfermedad y reducen en un 11% las visitas a primaria.
En distintas organizaciones, se considera un fracaso que lleguen a un hospital aquellos pacientes que no deberían haber llegado por no haber estado bien controlados y que acaban en urgencias, que es la parte más cara del sistema. Ahí ha habido un fracaso del sistema.
Sobre la compra de actividad, ahora el movimiento es comprar valor. ¿Cómo? Dejando un % del contrato supeditada a conceptos como el control de los diabéticos, hipertensos, a la salud de la población, la integración asistencial,etc…

·       “ES IMPORTANTE QUE LOS AHORROS CONSEGUIDOS RETORNEN AL SISTEMA"
 Lo que es muy importante es que parte de los ahorros que se logren con este sistema, retornen al propio sistema por ejemplo para mejoras del servicio, no para el bolsillo. Si se gestiona mejor y se obtienen ahorros, por ejemplo en farmacia, ese dinero se queda en parte en ese microsistema. Es el concepto de gestión clínica hospitalaria pero aplicado al microsistema. ¿Estamos cerca de hacer eso? Pues no, estamos todavía lejos pero dentro de un año estaremos hablando de contratar valor y no actividad.

J.L.Quintana (Atención Primaria): Soy medico de primaria y efectivamente, lo de la estrategia de crónicos se puede rellenar casi con lo que a uno le guste y hacer un díptico fantástico pero si no se le dota de presupuesto no tiene sentido. Lo que me preocupa es que  para reequilibrar el sistema, con respecto al tema del domicilio, hay que tener en cuenta que los domicilios son lugares muy duros donde se hace medicina del S.XXI con medios del S. XVIII, lo cual es muy complicado y necesita mucho presupuesto. No sé de dónde se puede sacar ese presupuesto porque a día de hoy los hospitales actúan como auténticos agujeros negros del presupuesto y no sé muy bien cómo revascularizar y reequilibrar el sistema.

·      “HACEN FALTA NUEVAS ESTRATEGIAS, TRANSFORMACIÓN DEL SISTEMA Y MUCHO PESO POLÍTICO”
R. Bengoa. El problema es que como el dinero que entra en el sistema se está utilizando para construir nuevos hospitales, si no va a entrar más dinero en el sistema, lo que hace falta son nuevas estrategias  de crónicos, de transformación del sistema y mucho peso politico. Por ejemplo, lo escoceses tienen por escrito los compromisos de mover un % de presupuesto a primaria y a domicilio. El problema es si no tienes colocadas las piezas, pero si las tienes colocadas puedes hacer esos movimientos, siempre y cuando los sindicatos y el resto de actores, incluídos los profesionales de aquí te dejen, porque si no te dejan, aquí no podrás hacerlo y en Escocia sí.

·      “TIENE QUE HABER UNA CONCIENCIACIÓN POR PARTE DE LOS PROFESIONALES  DE QUE ÉSA ES LA SOLUCIÓN”
·      “LO QUE REALMENTE OBLIGA A TRASNFORMAR EL SISTEMA ES LA PRESENCIA DEL ENFERMO CRÓNICO”
·      “LA DUDA ES SI EL SISTEMA SE TRANSFORMA O NOS LO TRANSFORMAN”
C. Lumbreras (Médico Internista. Infectólogo): Desde hace años muchos tenemos la sensación de que tenemos que transformar el sistema sanitario público y lo que se planteó en la crisis de Madrid parecía que los que nos oponíamos al plan defendíamos el “staus quo” y no era así. Esta sensación de que hay que transformar el sistema por parte de los profesionales tiene motivaciones muy diversas, algunas corporativistas, otras de puro sentido común, pero lo que realmente obliga a transformar el sistema es la presencia del enfermo crónico, que es un enfermo “nuevo” que no existía hace 20 años entre otras cosas porque se morían. Osea que el enfermo crónico queramos o no, va a transformar el sistema.
Aquí la duda es, si el sistema se transforma o nos lo transforman. El riesgo que existe es que, o los profesionales sanitarios somos conscientes de ello o el siguiente peligro vendrá por una privatización encubierta de este tipo de soluciones. De hecho en EEUU  se ha demostrado que no es necesario que el Obama Care monte un sistema nacional de salud para plantear una nueva estrategia. De tal manera que es bastante probable que una de esas compañías de seguros americanas terminen cogiendo esas soluciones técnicas, vendiéndoselas a nuestros gobiernos y obteniendo un beneficio económico. Entonces yo creo que el dilema no está ya tanto en si  transformamos o no el sistema; el sistema se va a transformar porque los enfermos lo demandan y porque si no, de otra manera, esto es completamente insostenible, ese 15% de la población que gasta el 50% o ese 15% que gasta otro 30% restante. Es evidente que va a ser así la solución y las soluciones están ahí aunque da la impresión de que tanto los sindicatos como fuera de ellos, colegios de médicos, asociaciones profesionales, nosotros mismos… tenemos una resistencia al cambio comparable a la que tienen nuestros políticos, aunque probablemente muchos de nuestros políticos no tienen resistencia al cambio sino simplemente no lo ven, no tienen talento suficiente o no están bien asesorados y en algunos casos hay ideología por medio. Pero yo creo que nosotros mismos, los profesionales, una vez que tu creas un microsistema ya no hay primaria ni especializada. Lo que hay es que montar una estructura y a partir de ahí el dinero lógicamente irá a la estructura que ya no será del hospital  ni de fuera del hospital. Pero para eso yo creo que lo primero que tiene que haber es una concienciación por parte de los profesionales  sanitarios de que ésa es la solución. Es que no hay otra, no hay ninguna otra y si no lo hacemos nosotros vendrá alguien que lo haga y  ese yo creo que ese es un poco el dilema en el que estamos en este momento.

·      “SI NO EXISTE UN MOVIMIENTO DE CONCIENCIACIÓN DE LOS CLÍNICOS, HABRÍA QUE EMPEZAR A MOVER EL SISTEMA HACIA LA CREACIÓN DE MICROSISTEMAS PARA CREAR UNA SITUACIÓN EN ESA DIRECCIÓN”
R.Bengoa: Te diría solo una cosa  porque además comparto contigo el 100%; yo creo que no  hay un proceso abierto para esa concienciación de los clínicos y los demás profesionales, porque le han visto las orejas al lobo a la sostenibilidad simplemente con la crisis y no existe un proceso para esa concienciación; entonces yo diría que para que no ocurra eso de que puedan venir de fuera a imponer ciertos modelos, que en este caso serían privadas, no veo ninguna barrera para que se haga en España un cambio estructural, si las partes que hemos mencionado antes se ponen mas o menos de acuerdo. Éste es el modelo que queremos  dentro del sector público para fortalecerlo; bien, entonces qué es lo que habría que hacer para que los profesionales de la salud quisieran ir en esa dirección. Pues casi hay que forzar la máquina para crear los microsistemas, es decir, empezar a pagar el trabajo de forma combinada etc... entonces no estás esperando solo que vean la luz sino que estás creando una situación en la financiación y en el modelo organizativo de prestación que lo empieza a mover en esa dirección. En ese sentido yo creo que la privada sí se va a buscar microsistemas (con seguridad) porque la privada para fidelizar a la gente en su seguro y en su proyecto va a necesitar hacer más en casa, más en primaria y menos en el hospital. Entonces como no hay ninguna barrera pues simplemente hay que ponerse en movimiento.

C. Lumbreras: De hecho, el documento de la Estrategia de Atención del Paciente Crónico, desde el punto de vista técnico está bien, lo que pasa es que trabajando cada uno por nuestro lado esto es papel mojado.

R.Bengoa: Si nos parece que eso es así hay que ir buscando soluciones y buscar un  acuerdo común en la misma dirección del movimiento porque no se puede construir desde el “anti” ni desde la confrontación. La construcción va a ser desde el diálogo y no veo que sea tan difícil sacar algo que parece que está escondido ahí,  que estáis llamando papel mojado, hacerlo surgir a la luz y exigir, pedir, que eso se ponga en movimiento porque el discurso que contienen esas paginas es bueno. Por lo tanto, en lugar de verlo como un problema en papel mojado igual es una oportunidad. Es verdad que no es una oportunidad en el ámbito político sino que está en el ámbito técnico de la consejería, pero yo sospecho que eso va a ir subiendo peldaños.
Queremos que vengáis a explicar cómo lo vais a aplicar y obviamente, sin que sea amor verdadero no va a llegar a ningún sitio. A mi en el País Vasco me pasó que la enfermería de Guipúzcoa entendió todo el movimiento mejor que la de Vizcaya y Álava y empezaron a hacer muchas cosas desde la oportunidad que vieron, aun trabajando con la consejería, porque vieron en el documento “esto es lo que hay que hace para enfermería, esto es lo que vamos a hacer en Guipúzcoa” como una oportunidad de cambio.

Mónica G.: En un inciso, aquí en Madrid hubo reuniones con la consejería y propusimos dar soluciones desde los profesionales que, por supuesto, nos  negaron. No había un plan concreto, solo que había que pasar por la privatización. Esa realidad del diálogo no la hemos tenido ni la tenemos en Madrid.

P. Yuste (Cirujano): El problema es que en esas reuniones con la consejería de sanidad de Madrid, el lenguaje era muy diferente; nosotros hablábamos de sanidad y los que estaban de la consejería hablaba políticamente. 
Me interesa mucho tu persona como “consejero atípico” , como alguien que no pertenece a ningún partido político, que es un técnico y sin embargo se le encarga una labor presumiblemente porque detentas unos valores y unas ideas. Ojalá hubiera muchos consejeros atípicos o políticos que se dedicaran durante una parte de su vida, que es lo que  mi me parece que debe ser un político, a dedicarse al bien social, a trabajar en algo además que él conoce y puede actuar .Tú llevas unas ideas y parece que las plasmas allí  en el País Vasco y aquello funciona. Mi pregunta es: ¿con qué gente tuviste que contar para llevarla a cabo? Porque tú llegas con tu idea pero tiene que haber una gente que te apoye y en la que tú te apoyes;  me estoy refiriendo a personas  e instituciones… ¿En qué personas tú te apoyaste para llevar a cabo todo eso?

 “LO MÁS IMPORTANTE DE TODO ES EL RELATO
  “UN RELATO QUE PRINCIPALMENTE HABLE DE PACIENTES
R.Bengoa: Yo, cuando me dicen si quiero ser consejero, yo le digo “sí, pero yo nombro a la gente”, entonces yo sí nombré a ciertas personas con carácter político pero que sabían mucho de ésto pero también dejé muchos directivos de las etapas anteriores. Porque más importante que la gente, parece curioso lo que voy a decir, ha sido el relato. Es decir, un consejero tiene que saber decir adónde llevas el sistema de salud.  Pues yo lo llevo hacia microsistemas, yo puedo contestar eso. Yo llevaba diez años moviéndome en sistemas de salud de crónicos, en la OMS, etc… Entonces, con  el relato de crónicos hago dos cosas: lo subo al ámbito político y segundo, el propio relato habla de pacientes. El relato no es “voy a integrar primaria - hospitalaria y voy a hacer microsistemas”, porque eso es un relato estructural y lo que sí tienes que tener es un relato de algo que está ocurriendo en el sector y que tiene que ver con los pacientes y con la gente y si además en ese relato dices “le voy a meter mas voz a los ciudadanos y a los pacientes y voy a jugar con tecnologías”, (yo he invertido mucho en tecnologías, es decir ha sido amor verdadero), el relato tiene sentido. Si yo os pregunto ¿cual es el relato aquí ahora en Madrid?, no hay ninguno.
En el Foro de Transformación que organizo, vienen todos los que tienen la responsabilidad de crear un relato y un Plan de Salud, a veces un viceconsejero, un director general, algún técnico, etc… y les  hemos colocado en un entorno no político. Ahí no hay nadie mejor que el otro y básicamente la gente viene a contar sus cosas y estamos aprendiendo todos de todos. En ese contexto, lo que oigo de la gente que viene de Madrid, me va mucho más desde luego que lo que oigo de la gente de Madrid “ de arriba”. Entonces hay como una asincronía entre gente que está trabajando de una forma yo creo muy seria, y la parte política que solo está haciendo hospitales.

Belen Padilla (Infectóloga): Claro, el problema es ése. Yo creo que probablemente los técnicos de la consejería de sanidad son muy buenos y conocemos gente que es muy buena, pero si eso no pasa de ahí a la parte política de arriba, estamos invirtiendo muchísimo dinero, tiempo y esfuerzo en algo que no va a tener repercusión ni para el paciente ni para los profesionales.

·      “EN MADRID QUIENES ESTÁN SOPORTANDO TODA LA CARGA DE LOS PACIENTES CRÓNICOS SON LAS FAMILIAS”
Elena: He estado trabajando en primaria y ahora trabajo en el hospital. Quería agradecer que estuvieses aquí y lo que acabas de decir de lo del relato a mi me parece fundamental. En Madrid tenemos una gran urgencia del relato porque mientras ese relato no se pone encima de la mesa, quien está soportando toda esa carga del paciente crónico son las familias. ¿Qué pasa con las familias? ¿qué pasa con las madres? Porque ahora mismo, en algunas áreas de Madrid, donde los jubilados cobran 400 euros e incluso sostienen a sus familias, donde hay muchísimo paciente crónico y mucha enfermedad mental, toda esa carga la están soportando las familias.

                  “EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEBIERA LLAMARSE SISTEMA 
                 NACIONAL DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES”

R.Bengoa: El sistema nacional de salud debiera  llamarse sistema nacional de salud y servicios sociales; con un presupuesto combinado, estructuras y un pool único, y empezar a prestar una serie de servicios en estos microsistemas que de momento nos parecen muy teóricos pero que van a surgir. Para eso hace falta que arriba uno tenga el relato, una los presupuestos, y lance esas señales que combinan el territorio de la dependencia, con el  de la salud, etc. Las barreras a que eso no ocurra, son “este es mi coto, este es mi poder”…estamos en el territorio político. Mientras no exista un relato unificador, un relato que diga que esas familias lo que necesitan es un modelo organizativo integrador; hasta que eso no  ocurra en una comunidad autónoma, pues se hacen cositas de sobrevivir;  eso es lo que aquí ocurre. No son 2 cosas separadas, los servicios sanitarios y sociales, son vasos comunicantes, no puedes pensar que puedes recortar las ayudas sociales, y que la gente no se te va a quedar en el hospital. Te van a salir más caros esos recortes porque vas a complacer a Montoro durante 6 meses, pero luego te va a salir más caro porque los pacientes se van a quedar en los hospitales.
El problema es que no hay una comprensión, no se ha comprendido. No se ha hecho un relato sobre la estrategia de crónicos que tenemos que tener todos, de cuál es la evidencia, en política de salud y en gestión que nos lleva en esa dirección. Por eso el plan nacional es una oportunidad perdida, porque podría haber sido el gran relato.

Diego Malón (oncólogo): Una de las cosas que me interesan después de haber leído el  programa  de crónicos del país vasco es,  culturalmente, cómo se cambia la imagen de los centros de paliativos; a veces a los oncólogos nos cuesta mucho convencer a los pacientes de que es el mejor centro para ser tratados.
Y luego tu opinión sobre iniciativas ciudadanas a nivel de barrio y municipales que dan consejos clínicos prácticos.
Y una pregunta más difícil sobre el gobierno de todo  esto.  ¿Crees que es necesario para el cambio,  que estamos preparados y el proceso está maduro para que en los consejos de administración no solo estén los representantes políticos, sino  también  profesionales e iniciativas ciudadanas y que eso se  ejecute con una dirección profesionalizada?

·      “LAS ESTRUCTURAS QUE HAY QUE FABRICAR SON LOS CENTROS DE SUBAGUDOS, LOS QUE DAN SALIDA A LOS PACIENTES CRÓNICOS, NO LOS GRANDES HOSPITALES”
R.Bengoa: No sé contestar a la primera pregunta. Lo que sé es que  hay pacientes que no tienen que estar en una cama pero tampoco están para mandarles a casa y necesitan un centro, a veces para hacer rehabilitación compleja y otras veces porque su  tipo de enfermedad es terminal. Lo que sí sabemos es que esas son las estructuras que hay que fabricar, no los grandes hospitales. Si tienes una epidemiologia de crónicos, qué haces construyendo Hospitales; no tiene sentido. Cuando no tienes el relato y no sabes cuál es tu dirección de movimiento, no tienes dirección, pues vas haciendo las cosas que se hacían  hace 10 años. Nosotros lo que dijimos es que ese plan  incluyese 2 ó 3 centros de subagudos,  pero no para “aparcar” ahí a la gente durante mucho tiempo, sino donde hacer una rehabilitación y cuando está mejor el paciente, a casa con algún sistema de apoyo. Ahí es donde empieza a ocurrir el vaso comunicante. Va  a ser por razones de sostenibilidad, que es una buena razón, más que por razones más humanas, que es la que debería ser, por las que se va a cambiar. Como estamos empezando a tener muchos argumentos de sostenibilidad, empezamos a  saber cuál es el modelo de gobernanza en esa estructura y yo creo que empezará en alguna comunidad autónoma, a hacerse esto de forma organizada y estructurada. Veo que se está haciendo bastante más en España que en muchos otros países; Francia  por ejemplo, esta a años luz de esta discuósion.
La otra pregunta, si tú estuvieras dirigiendo el microsistema  en esa zona, igual en los barrios tienen una oportunidad de hacer cosas. ¿Qué harías? Regarlo. Hace falta abrir una conversación sobre ese terreno.

M.Angel Zamarrón. Hay algún componente en eso que has dicho que sugiere que los sindicatos no apoyan todo este cambio, y yo no estoy de acuerdo; los sindicatos, apoyan todas las cosas que van en pro y en bien de los servicios públicos. Aparte de que tenemos una responsabilidad con los trabajadores, y a veces la defensa de los trabajadores nos choca con la defensa global de esos servicios que consideramos fundamentales, porque los trabajadores tienen sus demandas y nuestras sectoriales tiene que apoyar esas demandas. Entonces creo en la necesidad de involucrar también como interlocutores a los sindicatos en la reforma del sistema sanitario de acuerdo con la representatividad sectorial de los mismos. Con respecto a las áreas de gestión clínica, promovidas por sectores corporativistas (OMC, sindicato médico, sindicato de enfermería, etc.); ¿contemplabais esa estructura como esquema de trabajo en el País Vasco? ¿hacia dónde puede derivar eso?

  • “LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA SON UN MUY BUEN MODELO PERO EN ESPAÑA SE HAN APLICADO MAL”
  • “SOMOS EL ÚNICO SECTOR DONDE LOS QUE TIENEN EL PODER DE GASTAR SON LOS MÉDICOS, POR ESO PARTE DE LA GESTIÓN TIENE QUE OCURRIR CON LOS CLÍNICOS”
          Rafael Bengoa: Las unidades de gestión clínica son un muy buen modelo de trabajo, pero en España es una buena idea que se ha aplicado mal. En algunos sitios se ha aplicado bien: Juan Canalejo (La Coruña), Clinic (Barcelona), etc. La gestión clínica es necesaria para empezar a ensamblar cosas, en primer lugar en el hospital porque las cosas se nos han ido separando y cada uno por su lado ha ido cogiendo una parte del cuerpo. La base del asunto es que somos el único sector donde los que tienen el poder de gastar son los médicos al prescribir  pruebas y tratamientos (p.ej., los profesores y los pilotos no gastan dinero a diario), por eso parte de la gestión tiene que ocurrir alrededor de y con los clínicos, no sobre los clínicos. El modelo de gestión clínica permite estructurar eso y que los médicos también razonen desde el punto de vista de la gestión de los recursos. Es un modelo con mucha potencialidad aunque tiene una serie de malas “implementaciones” en España. Pero yo creo que hay que recuperarlo y tiene mucho poder si hay reversión de fondos (si el gerente se va a quedar todo el dinero de la eficiencia conseguida al unir, por ejemplo todo el circuito de digestivo en un bloque de gestión clínica el experimento te va a durar un año, al año siguiente nadie va a hacer el esfuerzo para conseguir esa eficiencia). Sabéis que el 20% de las cosas que hacemos en medicina no sirven para nada, y los que más saben que no sirven para nada son los clínicos y la enfermería. Cuando les devuelves la función de gestión sacan todo el potencial de eficiencia local que hay en ese servicio. Por tanto sería deseable avanzar en esa dirección, es algo necesario en nuestros hospitales y en atención primaria, pero está apareciendo a la vez el concepto de microsistemas, que teniendo la misma lógica es más amplio e incluye a todo el mundo de una comunidad.

  • “SALUD POBLACIONAL, MEJOR MEDICINA Y EFICIENCIA. LA PREGUNTA ES, ¿ESTAMOS CONVENCIDOS?¿QUEREMOS PARTICIPAR?”
           Alejandro Tejedor (Atención Primaria): Está claro y lo tenéis muy bien definido, lo que hay que hacer es cuidar, porque lo que es curar curamos poco. Lo que hay que hacer es dar una serie de recursos y luego pedir resultados. El profesional tendrá que estar motivado, concienciado, tener claro el objetivo y dejarse evaluar con mecanismos de control de resultados y que eso le dé la posibilidad de exigir recursos, posicionamiento, participación, etc.
           El discurso en Madrid fue “nos hundimos y subastamos” y hablamos de disminuir costes, pero no de mejorar la salud ni de tener resultados, es de subastar al mejor postor.
          Hay algo grave, la población envejece, España será el tercer país del mundo más envejecido en 2050. ¿Qué ha hecho el sistema sanitario para la población envejecida y crónica? Defenderse con encarnizamiento terapéutico, tecnología, multiopinión, selección de riesgos…si tenemos claro que ese no es el camino lo que tenemos que hacer es que la estrategia de crónicos sea nuestra, no aceptar que alguien la haga por nosotros y luego no creérnosla. Hacerla nuestra generando alianzas con los pacientes apoyados en los técnicos (técnicos con el menor condicionante posible de los políticos y gestores).
Es fundamental la diferencia que estás diciendo, hay que pedir valor, no pedir actividad, la cultura de pedir actividad es absurda, es tenernos ocupados y que la población tenga los peores resultados de salud poblacional.
En resumen: salud poblacional, la mejor medicina posible y eficiencia. La cuestión es ¿estamos convencidos? ¿queremos participar? ¿o le echamos la culpa a nuestros gestores y nos quedamos en nuestro rincón? Esto es un reto importante y si conocemos las claves hay que extenderlas, si no no avanzamos.

  • “LOS PROFESIONALES TENEMOS QUE VER CÓMO CONSTRUIMOS UNA ALTERNATIVA”
             Tomás Gómez (Atención Primaria): En Madrid conseguimos algo muy importante que fue movilizarnos todos los profesionales gracias a como fueron nuestros dirigentes, algo que nunca se había hecho, pero ahora viene la parte difícil, porque fácil es unirse en contra de algo, pero es difícil plantear una alternativa mayoritaria. Tenemos que ver cómo construimos esa alternativa.
¿Tú crees que podemos conseguir que nuestros gestores cambien con una alternativa razonada, con informes técnicos, etc? En Madrid hay una rigidez absoluta, p.ej. se planteaba una agenda común para todos los médicos de Madrid independientemente de otras circunstancias (médico de pueblo, residentes al cargo, que tengas 1000 pacientes o 2000…) No puedes cambiar absolutamente nada y nosotros lo permitimos al no negarnos.
¿Cómo crees que podemos hacer nosotros, desde ese convencimiento profesional de que podemos cambiar, cómo crees que podemos unirnos para construir una alternativa que sea válida? ¿Cómo podemos hacerlo y cómo podéis apoyarnos la gente que tenéis experiencia, que conocéis y podéis dar datos objetivos desde un punto de vista no de partido político si no desde un punto de vista técnico?

  • “HAY QUE ABRIR EL DIÁLOGO PARA PODER INFLUIR EN LOS CAMBIOS POLÍTICOS”
  • “CREO QUE VOSOTROS SÍ TENÉIS PROPUESTAS”
  • “A MI ME HUBIERA GUSTADO CONTAR CON GENTE COMO VOSOTROS QUE ME TRAJERA PROPUESTAS”
             Rafael Bengoa: Me paso el día en eventos por toda España, en muchos sitios, hablando de que éstas son las soluciones, y porqué lo son y son eficientistas. En unos sitios por alguna razón se comprende y se coge el reto y se le empieza a dar forma. Pero hay dos escenarios: 1, “vamos a esperar a ver si hay un cambio político dentro de dos, cinco o diez años” sin que ese cambio político sea garantía de que se vaya a hacer esto o 2, se empieza a hacer lo que comentas. Creo que hay que abrir el diálogo, si abrís un diálogo estáis influyendo. Si estáis aquí debatiendo cosas muy interesantes y ampliando conocimiento pero no abriendo ese diálogo no existe influencia. Yo creo, por lo que he leído que habéis debatido, que tenéis una propuesta. Yo encantado de ayudaros en combinar esa propuesta en la forma que sea, pero creo que tenéis una propuesta para ir a sentaros y decir “ya no somos los que salimos a la calle, sabemos que el status quo no vale, hemos leído vuestras 15 páginas (en referencia al programa de crónicos de la comunidad de Madrid) y traemos nuestras 15 páginas”. Perder no vais a perder nada.
A mí me hubiera gustado en el País Vasco tener gente como vosotros, médicos, enfermería, farmacia, etc., gente del sector que viniera y me dijera “tenemos una propuesta”. En lugar de eso me venía el sindicato médico y me decía “estoy en contra de todo”, “¡si no he dicho nada todavía, yo acabo de llegar!”. Y en el Parlamento Vasco lo mismo.
El comentario de salud poblacional es muy importante, el microsistema lo que crea es una organización en clave de salud poblacional local. En el Parlamento Vasco en ningún momento nadie me ha preguntado “¿ha mejorado Ud. la salud poblacional vasca? No me lo han preguntado. ¿Por qué? Porque el ámbito político no ve que tu tarea es la salud poblacional y se centran en cosas inocuas.
A lo que voy es que me hubiera gustado contar con grupos como vosotros que vinieran con propuestas, pero lo despolitizaría, no sé cómo pero lo despolitizaría. Las cosas que os estoy contando las están haciendo distintos colores políticos en distintos sitios y en muchos sitios avanza bien. En EE.UU. por ejemplo hay algunos estados como Ohio que están haciendo “Obama Care” en contra de la disciplina del Partido Republicano que le dice al gobernador republicano “no lo hagas”. ¿Por qué? Porque lo ve como algo que funciona.

Tomás Gómez (Atención.Primaria):¿Crees que ahora que estamos en época    preelectoral el hecho de que los sanitarios podamos plantear alternativas para todos puede servir realmente para comprometer un poquito?

Rafael Bengoa: Tendríais que ver cómo sumar más profesionales al movimiento, pero creo que sí. Pero ya sabes que estamos siempre en preelectorales, así que yo no pensaría en las elecciones, es algo que hay que hacer. Si estuviéramos hace seis o siete años cuando no teníamos las claves de qué hacer, pero ahora sí las tenemos y están dando buenos resultados, si no estuvieran dando buenos resultados no me atrevo a venir aquí.

Mónica García: Es fundamental la concienciación, no solo de los profesionales, que nos falta muchísimo trabajo por hacer, también de los políticos. Tenemos que hacerles saber que efectivamente nosotros estamos aquí para ayudar y ser parte del sistema.
Hemos vivido una realidad completamente diferente a la que cuentas, por eso a lo mejor somos más pesimistas, porque tanto el diálogo como el relato y la búsqueda del relato han sido y son completamente inexistentes. Estamos hablando de realidades diferentes, lo que decías tú (en referencia a Carlos Lumbreras)  de que al final esto se va a acabar haciendo porque eso es lo que mantiene el sistema, mi sensación es que hay alguien que no quiere que se mantenga el sistema.

Carlos Lumbreras: Lo que yo digo es que lo va a hacer alguien, ese alguien puede ser una empresa privada pagada por la Consejería de Sanidad, ahora mismo una de las aseguradoras americanas más importantes acaba de comprar Ribera Salud. Evidentemente la compra porque ve que el sistema que se está aplicando en EE.UU. es aplicable en otros sitios y que si no lo hace el Estado lo harán ellos.

Mónica García: En el Sistema Nacional de Salud la sensación a nivel tanto macro como micro (es decir, con nuestras propias gerencias y directivos) lo que hay es un diálogo sordo, tú planteas los problemas de tu centro de salud u hospital a la dirección  y ésta es opaca, completamente ajena a lo que tú le estás planteando. Ellos tiene una directriz, en este caso ahorrar  y aunque les hagas propuestas concretas de mayor eficiencia da igual. Te ves en una circunstancia en la que el propio sistema, de directivos para arriba se niega a todo. Nosotros nos ofrecimos a quedarnos en una reunión con los técnicos de la Consejería 48, 72 horas, las que hicieran falta para hablar de soluciones y llegar a acuerdos. Seguramente los técnicos sean gente preparada y concienciada, pero tienen políticos tanto por encima como por debajo por lo que se encuentran totalmente anulados, tan anulados como los profesionales, por eso la sensación es que alguien no quiere sostener este sistema; al final se sostiene por la profesionalidad de los trabajadores, porque nos gusta lo que hacemos y el sistema donde trabajamos. Al final esto lo mueven los profesionales al margen de que haya gestores o políticos que reman con nosotros y otros que reman completamente en contra. Es bastante frustrante y nos conduce a un pesimismo situacional; dentro de él no obstante hay un optimismo de que algo tenemos que hacer. En Madrid en concreto o es algo que surge de los profesionales e intentamos reeducar a los sindicatos, a los partidos, a los directivos…hay que reeducar y reestructurar, los sindicatos son completamente necesarios pero han fallado en su papel, en mi opinión en esta marea blanca no han jugado el papel que deberían haber jugado.
Es complicado, pero lo que veo es que hace falta la conciencia de que queremos un sistema sanitario bueno, eficiente, transparente, con rendición de cuentas y con gente implicada…lo que no sé muy bien es por dónde podemos empezar.

·      “EL PACIENTE CRÓNICO Y COMPLEJO ES UNA AMENAZA Y UNA OPORTUNIDAD”
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          Miguel Ángel Jiménez Arriero (Psiquiatría): Antes de nada darte las gracias por
          venir. Supongo que sabes la definición del pesimista, que es el optimista bien
informado. Desde esa perspectiva me considero un optimista patológico porque a pesar de eso mantengo el optimismo.
Hay que ser cuidadoso, no vale solo escuchar sino ser tolerante y respetar. Diferentes modelos pueden obtener similares resultados, y el mismo modelo en diferentes lugares puede dar resultados completamente distintos.
El problema lo has planteado bien, hay diferentes actores, los políticos, los profesionales, los pacientes, la sociedad…y claro, eso es un sistema también, no es un microsistema como tú has planteado pero es un sistema. Realmente cualquiera de esas piezas podría hacer que las cosas cambien pero es  muy difícil; algunos intereses políticos, empujados por la sociedad pueden mover a los políticos, pero es poco fiable; esa sociedad puede ser movida por los pacientes; esos pacientes pueden ser movidos por los profesionales…con mucho trabajo. Pero para empezar los que tenemos que cambiar somos nosotros, haciendo el cambio desde dentro, creando preocupación y motivación en el profesional porque eso va a ser como una onda expansiva que se va a ir trasladando a los pacientes, la sociedad y los políticos. De todas formas estos son poco fiables porque muchas veces lo que hacen es capear para ir de elección en elección… Hay que hacer que los políticos cambien y para que cambien tiene que ser desde la base, hay que cambiar desde la base.
No sé si está agotado el sistema, tenemos un sistema que con todos sus defectos lleva funcionando muchos años y ha conseguido resultados muy buenos. Creo que hay muchas posibilidades de hacer cosas y de gestionar muchas cosas pero por desconocimiento o por inercia o por miedo no se hacen. En este sentido lo que me preocupa es cuando se hacen cambios solo por hacer, hacemos un cambio pero luego sigue todo igual, hay un montón de documentos escritos que se quedan en papel mojado. Ahora estoy en el grupo de estudio de la cronicidad de salud mental, estamos trabajando la estrategia en la cronicidad en la salud mental y me preocupa hacer papeles por hacer y que se vayan a quedar ahí. El asunto es que puede ser muchas veces más un pseudocambio más que un cambio de verdad.
En concreto el paciente crónico y complejo para mí es una amenaza y una oportunidad que va a obligar a un cambio porque el sistema así es insostenible con los crónicos, se va a multiplicar por mucho el gasto provocado por los crónicos en los próximos diez años. En ese sentido es una oportunidad, es el momento de apretar y hacer ese cambio.
Siguiendo con esa línea quería preguntarte sobre sanidad y servicios sociales, sobre unir lo sanitario y lo social. Por sentido común yo creo que todos diríamos que sí, pero teniendo el sistema que tenemos, los políticos que tenemos y los gestores que tenemos me da mucho miedo porque si con primaria el hospital ya es un agujero negro con los servicios sociales mal gestionados y por determinados políticos podría ser mucho más. La experiencia que tenemos en Madrid en salud mental es realmente buena en ese sentido. Tenemos una estructura de dispositivos de rehabilitación psicosocial que dependen de una consejería distinta, nosotros dependemos de otra y la coordinación es muy buena y se ha conseguido que de alguna manera se preserven los presupuestos de cada una. Es verdad que eso se puede hacer desde dentro de la misma consejería y no pasaría nada pero mi duda es, ¿hasta qué punto es malo o es bueno cuando hablamos de dinero? Aunque la filosofía es que esté integrado.
La otra pregunta que te quería hacer es cuando has hablado de los microsistemas yo pensaba que de alguna forma lo que estabas planteando era muy parecido a las unidades o áreas de gestión más extendido longitudinalmente en cuanto al proceso incorporando diferentes instituciones dentro del proceso de la enfermedad del paciente. Entonces hablabas de cosas que son la piedra angular que yo no sé resolver, porque hablabas de cosas que no solo los sindicatos sino los propios profesionales y muchísima otra gente ponen muchas pegas: los cambios de sueldo, de horarios, de movilidad, contratación… el sueldo no el mismo, hay unas diferencias equitativas según objetivos. Me da la impresión de que cuando tocamos eso con nuestra cultura es difícil de manejar, aunque no es imposible.


·      “BARRERAS HAY MUCHAS Y ESTOS CAMBIOS SE HACEN AVANZANDO EN EL CAMINO”
·      “ESTOS CAMBIOS NUNCA SON LINEALES, SON HIPERCAÓTICOS”
·      “ESTÁ TODO EL SISTEMA MONTADO EN BENEFICIO DE CASI TODOS MENOS DE LOS PACIENTES” “EN ALGÚN MOMENTO SE NOS HA PERDIDO EL CONCEPTO DE QUÉ NECESIDADES TIENEN LOS PACIENTES”
R. Bengoa: Barreras hay muchas y estos cambios son cambios que se hacen avanzando en el camino. Sí hay que tener en el relato y en la vision final de lo que se quiere conseguir, en este caso el paciente crónico en un entorno socio-sanitario, qué es lo que se quiere y cómo se va a conseguir. Pero si empezamos ha hacer una gran lista de las barreras que nos esperan, no te echas a caminar. A lo que no desencadena el inicio de un cambio, como es la falta de compromiso politico o la falta de relato, se le añade la idea de que estos cambios son lineales y estos cambios nunca son lineales, son hipercaóticos pero sabes hacia dónde vas porque tienes un relato. Y sí creo que se nos ha perdido no sé en qué momento, el concepto de qué necesidades tienen los pacientes y cuál es el modelo organizativo que hace falta para cubrir esas necesidades. Está todo montado en función de las necesidades de los politicos, de los médicos, etc…en beneficio de casi todo el mundo menos del paciente que además no tiene voz y hay que darle voz.

·      “LO QUE TIENES QUE HACER ES CREAR LAS CONDICIONES PARA QUE LA GENTE CREE LOS MICROSISTEMAS”
La diferencia entre las áreas de gestión que está en la ley de sanidad y los microsistemas está en el concepto de microsistemas, y es que los microsistemas se van a financiar para que haya un microsistema donde haya reversion de fondos que tiren de esos microsistema y también que el tipo de liderazgo, distributivo o participativo que abandona la idea de que el consejero o el ministro saben, porque una vez que lanzas el relato, no tienes porqué decir qué es lo que tiene que ocurrir en todos los territorios, sino lo que tienes que hacer es crear las condiciones para que la gente cree los microsistemas. Tienes que permitir que lo local, hablando desde el modelo organizativo de macrosistema, tienes que delegar el poder al ámbito micro que son los que tienen las soluciones. El trabajo de los de arriba es crear las condiciones para que los de abajo busquen sus soluciones. Y las soluciones serán diferentes en esta parte de Guipúzcoa que en esta otra de Vizcaya. Lo que pasa es que en España nos gusta mucho el modelo único porque tú como directivo del sistema duermes mejor con la ilusión de que has estandarizado el país. Hay un cambio en la forma de liderar estos cambios y por ejemplo en el País Vasco lanzamos una cosa, el “botton-up”, de abajo arriba, mientras yo creo el contexto de arriba abajo como la receta electronica, el call center,etc… pero lanzamos la idea de que queremos que la gente descubra su microcosmos sobre cómo van a avanzar en la integración hospitalaria,  cómo van a educar al paciente, cómo van a relacionarse con las farmacias, etc… Cuando yo me marché había 150 experiencias en marcha y cuando me preguntan cuál es el mayor logro conseguido, hablo del relato, de crear un contexto y de soltar el sistema. Ahora bien, duermes peor porque hay un poco de caos dejando que lo local se exprese y esto es muy difícil porque a la administración pública lo que le gusta es controlar y estandarizar.

·      “CUANDO ME PREGUNTAN CUÁL ES EL MAYOR LOGRO CONSEGUIDO HABLO DEL RELATO, DE CREAR UN CONTEXTO Y DE SOLTAR EL SISTEMA”

M.A. Jimenez Arriero: Hay más probabilidad de que eso perdure si surge de abajo arriba.
Adolfo Moreno (periodista): Qué opinas del nuevo tratado de libre comercio que han firmado entre EEUU y Europa en cuanto a las políticas de liberalización?

·      “NO VEO PORQUÉ NO PODEMOS AVANZAR EN EL SECTOR PÚBLICO”
·      “EL SECTOR PÚBLICO SE PUEDE REGULAR”
R. Bengoa: En cuanto a la libertad de movimientos comercial, si. Otra cosa es que tú en el país receptor regules si eso se puede hacer porque da la sensación de que no se puede regular nada desde el sector público.
Como te has ido al ámbito más macro, yo no creo que eso sea lo que va a crear el contexto para que aquí nos privaticen o no.
No veo porqué no podemos avanzar rápidamente en el sector público en España haciendo estos microsistemas e incluso desde algunas empresas hay interés en que ocurran, por ejemplo el mundo de las TICS y por lo tanto hay que saber engancharse a esa percha.

Todo esto, para vuestro grupo ¿qué significa? Pues que lo tenéis que seguir discutiendo otro día que haga menos calor y que sabéis que podéis contar conmigo para apoyaros.

·      “PODÉIS CONTAR CONMIGO PARA APOYAROS”

M. García: una última cosa, desde el punto de vista de algunos geriatras, han llegado críticas a este sistema porque ellos defienden, con evidencia científica, que en los  cuidados de los pacientes mayores pluripatológicos se obtienen mejores resultados si son tratados por especialistas en geriatría.

R. Bengoa: Efectivamente, yo tuve un pequeño conflicto con los geriatras porque no creo que  se tenga que entregar la palabra crónicos a una sola especialidad porque eso perpetúa este modelo de “yo me llevo ésto, tú te llevas esto otro, nosotros lo hacemos mejor que los otros, etc…”. En ese modelo que estábamos proponiendo no quería que la captura de esos pacientes perteneciera a una sola especialidad porque eso me rompía  modelo integrador.

Carlos Lumbreras: yo estoy seguro que la geriatría tiene muchas cosas en el manejo del paciente crónico que creo que hay que incorporar, pero no incorporando la especialidad como tal sino la manera de hacer las cosas que creo se puede compartir desde muchas especialidades y cada una de ellas aporta su know-how.
 Agradecemos a Rafael Bengoa su disponibilidad, su cercanía, su ilusión y el haber compartido su experiencia y su RELATO con nosotros.
 De esta tertulia no solo aprendimos el concepto de integración asistencial, cronicidad y sostenibilidad del sistema. También aprendimos humildad, diálogo y otra manera de entender la política y la sanidad.
 Gracias también a nuestros tertulianos de los que siempre aprendemos algo.
 


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